Never events et médicaments à risque

La liste des never events « évènements qui ne devraient jamais arriver » publiée initialement en 2012 a été actualisé en mai 2024 en lien avec des signaux reçus par l’ANSM.

Cette actualisation porte sur les situations suivantes :

Situations ajoutées :

• Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse
• Erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications dont les interactions, ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
• Erreur d’utilisation de la méthadone
  • Liée à un surdosage, notamment pendant la période d’initiation du traitement, lors de l’augmentation de dose et lors de la reprise du traitement après une période d’arrêt ou chez un patient naïf,
  • Liée à la non-prise en compte des contre-indications et des interactions médicamenteuses
• Administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)

Situations modifiées :

• Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie)
• Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire, notamment :
  • Erreurs de confusion éphédrine/épinéphrine,
  • Erreur lors de l’utilisation de la kétamine/eskétamine (erreur de dosage, de concentration ou confusion entre les spécialités de ces 2 substances),
  • Erreur d’administration des curares (erreur de médicament)
• Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…), notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…)

Les nevers events suivants sont toujours d’actualités :

• Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
• Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable + Actualité ANSM : renforcer l’information des professionnels de santé pour une utilisation sécurisée du chlorure de potassium (KCl) injectable
• Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparations sont à risque, notamment lorsqu’ils nécessitent des calculs de doses ou de concentration
• Erreur de voie d’administration :
  • Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse,
  • Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
• Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
• Erreur d’administration d'insuline
• Erreur d’administration de gaz à usage médical
• Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de médicaments en conditionnements unidoses en matière plastique (ex : sérum physiologique, solution antiseptique…)

L'OMEDIT a élaboré des affiches de sensibilisation aux never events que vous retrouverez dans l'encadré ci-dessous.

Médicaments à risque

L'arrêté RETEX du 6 Avril 2011 définit le médicament à risque comme un médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l'administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d'éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient (exemples : anticoagulants, anti-arythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d'électrolytes concentrées...). Il s'agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. Les médicaments expérimentaux définis à l'article L. 5121-1-1 du code de la santé publique rentrent dans cette catégorie de médicaments. 

Outils disponibles : 

• fiche mémo et quick audit de la FORAP
• liste des médicaments à haut risques établie par l’Institute for Safe Medication & Practices (ISMP) 
• fiche HAS de recherche d’événements déclencheurs d’analyse de risque (méthode dite des « trigger tools »)

L'élaboration d'une liste des médicaments à risque dans les établissements de santé doit également s'appuyer sur l'analyse des risques basée sur les retours d'expériences.

Plusieurs OMEDIT mettent à disposition des outils d'aide à l’élaboration d’une liste de médicaments à risque

• OMEDIT Pays de Loire : escape game sur les never events 2022
• OMEDIT Centre-Val de Loire :
  • maitriser l'utilisation des médicaments à risque 2021
  • élaboration liste médicaments à risque 2012
• OMEDIT PACA Corse :
  • sécurisation de la prise en charge médicamenteuse
  • aide pour définir une liste 2012
• OMEDIT Grand-Est : never events 2021
• OMEDIT Bretagne : situations et médicaments à risque en psychiatrie

Flash Sécurité Patient - Haute Autorité de Santé

La Haute Autorité de Santé a réalisé de nombreux documents appelés "Flash Sécurité Patient" en collaboration avec le RESOMEDIT. 

Qu'est ce que c'est ?

La collection "Flash sécurité patient" rassemble des fiches conçues pour les professionnels à partir de l’analyse d’événements indésirables graves. Elles s’appuient sur des situations réelles, pour en tirer des enseignements et donner des repères.

Ces documents rappellent les recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des professionnels de santé lorsqu'elles existent.

Quels sont leurs objectifs ?

• Sensibiliser et alerter les professionnels de santé sur un risque particulier récurrent, en décrivant la situation à risque, pour faire prendre conscience des contextes de survenue.
• Rappeler les outils, les publications et les recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des professionnels de santé lorsqu’elles existent.
• Montrer que déclarer des EIGS doit se faire dans une démarche constructive qui passe par une dédramatisation de la déclaration.

A qui sont-ils destinés ?

Les publications Flash Sécurité Patient sont destinées aux professionnels de santé des secteurs sanitaires (ville et établissement de santé) et médico-sociaux.