Never Events
Les évènements qui ne devraient jamais arriver: les "never events"
- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
- Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable + Actualité ANSM : renforcer l’information des professionnels de santé pour une utilisation sécurisée du chlorure de potassium (KCl) injectable
- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
- Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
- Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
- Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
- Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
- Erreur d’administration d'insuline
- Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
- Erreur d’administration de gaz à usage médical
- Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
- Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
L'OMEDIT a élaboré des affiches de sensibilisation au never events que vous retrouverez dans l'encadré ci-dessous.
Au-delà des 12 never events identifiés dans la Circulaire relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, la commisison psychatrie de la Nouvelle Aquitaine a identifié des never events spécifiques à la santé mentale et mets à disposition des professionnels des fiches spécifiques que vous retrouverez ci-dessous.
Retrouvez les 12 never events directement sur le site de l'ANSM ⬇
Médicaments à risque
L'arrêté RETEX du 6 Avril 2011 définit le médicament à risque comme un médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l'administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d'éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient (exemples : anticoagulants, anti-arythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d'électrolytes concentrées...). Il s'agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. Les médicaments expérimentaux définis à l'article L. 5121-1-1 du code de la santé publique rentrent dans cette catégorie de médicaments.
Outils disponibles :
- fiche mémo et quick audit de la FORAP
- liste des médicaments à haut risques établie par l’Institute for Safe Medication & Practices (ISMP)
- fiche HAS de recherche d’événements déclencheurs d’analyse de risque (méthode dite des « trigger tools »)
L'élaboration d'une liste des médicaments à risque dans les établissements de santé doit également s'appuyer sur l'analyse des risques basée sur les retours d'expériences.
Plusieurs OMEDIT mettent à disposition des outils d'aide à l’élaboration d’une liste de médicaments à risque
- OMEDIT Pays de Loire : escape game sur les never events 2022
- OMEDIT Centre-Val de Loire :
- OMEDIT PACA Corse :
- OMEDIT Grand-Est : never events 2021
- OMEDIT Bretagne : situations et médicaments à risque en psychiatrie
Flash Sécurité Patient - Haute Autorité de Santé
La Haute Autorité de Santé a réalisé de nombreux documents appelés "Flash Sécurité Patient" en collaboration avec le RESOMEDIT.
Qu'est ce que c'est ?
La collection "Flash sécurité patient" rassemble des fiches conçues pour les professionnels à partir de l’analyse d’événements indésirables graves. Elles s’appuient sur des situations réelles, pour en tirer des enseignements et donner des repères.
Ces documents rappellent les recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des professionnels de santé lorsqu'elles existent.
Quels sont leurs objectifs ?
- Sensibiliser et alerter les professionnels de santé sur un risque particulier récurrent, en décrivant la situation à risque, pour faire prendre conscience des contextes de survenue.
- Rappeler les outils, les publications et les recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des professionnels de santé lorsqu’elles existent.
- Montrer que déclarer des EIGS doit se faire dans une démarche constructive qui passe par une dédramatisation de la déclaration.
A qui sont-ils destinés ?
Les publications Flash Sécurité Patient sont destinées aux professionnels de santé des secteurs sanitaires (ville et établissement de santé) et médico-sociaux.
Retrouvez les flash sécurité sur en lien avec les produits de santé ci-dessous :
- Stockage des curares...Des erreurs pas si rares
- Calcul de doses médicamenteuses. La règle de 3 doit rester la règle
- Dispositifs médicaux. Bien s'en servir...pour éviter le pire
- Accidents liés à un médicament à risque. Qui dit potassium (KCl), dit vigilance maximale
- Médicaments à risque : Sous estimer le risque, c'est risque
- Changement de sonde naso-gastrique chez l'adulte
- Patient sous neuroleptique...la vigilance est la bonne pratique
Et tous les flash sécurité directement sur le site de la HAS :
Bulletins d'information du RREVA-NA
Le réseau régional de vigilances et d’appui de la Nouvelle-Aquitaine (RREVA-NA) a été installé officiellement le 19 avril 2017 dans le contexte de la réforme des vigilances et notamment du décret n° 2016-1644 du 1er décembre 2016 relatif à l’organisation territoriale de la veille et de la sécurité sanitaire. Il s’inscrit dans la stratégie nationale d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients.
Le RREVA-NA formalise, en collaboration avec l'ARS Nouvelle-Aquitaine en lien avec l'OMEDIT, plusieurs supports destinés à informer les professionnels et/ou les usagers dans les domaines de la qualité et de la sécurité des soins : BRIQUES et MIRES, en plus des documents pédagogiques développés pour favoriser le signalement et la gestion des événements sanitaires indésirables,
Retrouvez tous les bulletins d'informations en cliquant sur le liens ci-dessous.
