Never events et médicaments à risque

Never Events

Les évènements qui ne devraient jamais arriver: les "never events"

  1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
  2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque  
  4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  8. Erreur d’administration d'insuline
  9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  10. Erreur d’administration de gaz à usage médical
  11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

 

L'OMEDIT a élaboré des affiches de sensibilisation au never events que vous retrouverez dans l'encadré ci-dessous.

Au-delà des 12 never events identifiés dans la Circulaire relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, la commisison psychatrie de la Nouvelle Aquitaine a identifié des never events spécifiques à la santé mentale et mets à disposition des professionnels des fiches spécifiques que vous retrouverez ci-dessous.

Never events

Retrouvez les 12 never events directement sur le site de l'ANSM ⬇

ANSM
Accès au contenu détaillé

 

Médicaments à risque

L'arrêté RETEX du 6 Avril 2011 définit le médicament à risque comme un médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l'administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d'éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient (exemples : anticoagulants, anti-arythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d'électrolytes concentrées...). Il s'agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. Les médicaments expérimentaux définis à l'article L. 5121-1-1 du code de la santé publique rentrent dans cette catégorie de médicaments. 

Outils disponibles : 

L'élaboration d'une liste des médicaments à risque dans les établissements de santé doit également s'appuyer sur l'analyse des risques basée sur les retours d'expériences.

Plusieurs OMEDIT mettent à disposition des outils d'aide à l’élaboration d’une liste de médicaments à risque

Médicaments à risque - OMEDIT NAG
Fiche OMEDIT NAG

 

Flash Sécurité Patient - Haute Autorité de Santé

La Haute Autorité de Santé a réalisé de nombreux documents appelés "Flash Sécurité Patient" en collaboration avec le RESOMEDIT. 

Qu'est ce que c'est ?

La collection "Flash sécurité patient" rassemble des fiches conçues pour les professionnels à partir de l’analyse d’événements indésirables graves. Elles s’appuient sur des situations réelles, pour en tirer des enseignements et donner des repères.

Ces documents rappellent les recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des professionnels de santé lorsqu'elles existent.

Quels sont leurs objectifs ?

  • Sensibiliser et alerter les professionnels de santé sur un risque particulier récurrent, en décrivant la situation à risque, pour faire prendre conscience des contextes de survenue.
  • Rappeler les outils, les publications et les recommandations de bonnes pratiques mises à la disposition des professionnels de santé lorsqu’elles existent.
  • Montrer que déclarer des EIGS doit se faire dans une démarche constructive qui passe par une dédramatisation de la déclaration.

A qui sont-ils destinés ?

Les publications Flash Sécurité Patient sont destinées aux professionnels de santé des secteurs sanitaires (ville et établissement de santé) et médico-sociaux.

Flash
HAS
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Bulletins d'information du RREVA-NA 

Le réseau régional de vigilances et d’appui de la Nouvelle-Aquitaine (RREVA-NA) a été installé officiellement le 19 avril 2017 dans le contexte de la réforme des vigilances et notamment du décret n° 2016-1644 du 1er décembre 2016 relatif à l’organisation territoriale de la veille et de la sécurité sanitaire. Il s’inscrit dans la stratégie nationale d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients.

Le RREVA-NA formalise, en collaboration avec l'ARS Nouvelle-Aquitaine en lien avec l'OMEDIT, plusieurs supports destinés à informer les professionnels et/ou les usagers dans les domaines de la qualité et de la sécurité des soins : BRIQUES et MIRES, en plus des documents pédagogiques développés pour favoriser le signalement et la gestion des événements sanitaires indésirables,

Retrouvez tous les bulletins d'informations en cliquant sur le liens ci-dessous.

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