Liste des traitements coûteux HAD
Chaque année, les propositions de mise à jour de la liste des traitements coûteux en HAD doivent être transmises à l’OMEDIT comme le rappel l’instruction N° DGOS/R4/2020/149 du 28 août 2020 relative aux traitements coûteux hors liste en sus consommés dans les établissements d’HAD. Une analyse nationale des propositions des HAD est ensuite réalisée Réseau des OMEDIT (RESOMEDIT) en prenant en compte les critères de l’instruction DGOS cités ci-dessous mais aussi les contraintes liées au mode d’administration de certains traitements.
Cinq critères sont ainsi établis pour l’inscription et la radiation de médicaments de la liste des traitements coûteux en HAD :
- Le médicament ne doit pas être en arrêt de commercialisation (« NFSP »)
- Le médicament doit avoir un SMR important dans chaque indication considérée. Aménagement en 2022 : Le médicament doit disposer d’un SMR important pour au moins l’une de ses indications à l’exclusion des indications pour lesquels un SMR insuffisant a été donné. Cela signifie qu’un SMR modéré ou insuffisant ne peut être inscrit.
- Le médicament doit avoir un coût de traitement journalier (CTJ) par journée de HAD > 30% du montant moyen de journée valorisé.
- Le calcul du CTJ est construit sur une posologie usuelle du traitement (dose journalière, durée de traitement recommandée, selon le résumé des caractéristiques produit du médicament), ventilée sur la durée moyenne de séjour nationale en HAD. Lorsqu’il y a plusieurs indications avec des posologies différentes, la posologie la plus haute est retenue. Le coût moyen d’une journée d’HAD et la durée moyenne de séjour en HAD sont calculés par l’ATIH sur la base des dernières données PMSI consolidées, ils sont mis à jour annuellement.
- Un médicament pour lequel différents dosages sont disponibles est inscrit pour l’ensemble des dosages dès lors que le critère du CTJ est rempli pour au moins un des dosages.
- Le médicament et ses génériques doivent avoir un CTJ supérieur au CTJ de référence
- Le médicament biologique et ses biosimilaires doivent avoir un CTJ supérieur au CTJ de référence. Aménagement en 2022 : Ces 2 derniers critères seront mis en œuvre dans le cadre des évolutions du nouveau modèle de financement de l’HAD, à compter de l’entrée en vigueur du nouveau modèle de financement. Dans cette attente, les critères 4. et 5. ne sont pas appliqués.
Vous pouvez consulter l'instruction DGOS ci-dessous ainsi que la liste sous format Excel des molécules onéreuses en HAD actuellement en vigueur directement sur le site de l'ATIH en cliquant sur le lien ci-dessous.
Liste des molécules onéreuses SSR vers la mise en œuvre de la liste en sus SMR
La mise en place de la liste en sus médicaments pour les Soins Médicaux et de Réadaptation (SMR), en application de l’article L. 162-23-6 du Code de la Sécurité Sociale fait suite à la parution de l’arrêté du 21 juin 2023 portant inscription sur la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d'hospitalisation mentionnée à l'article L. 162-23-6 du code de la sécurité sociale
Ce dispositif a vocation à remplacer la liste des molécules onéreuses/Traitements Coûteux (TC) en SSR et permettre ainsi une valorisation en sus des prestations d’hospitalisation, selon les dispositions suivantes :
- Création de la Liste en Sus SMR = publication JO arrêté d’inscription LES SMR et avis de prix. Les médicaments sont inscrits à la demande du laboratoire.
- Les Médicaments inscrits sur la Liste en Sus MCO sont réputés inscrits sur la liste SMR et bénéficient donc d’une prise en charge en sus dans le secteur SMR.
La facturation des médicaments inscrits sur la liste en sus SMR entre en vigueur à compter du 1er juillet 2023.
La liste des spécialités pharmaceutiques concernées (liste en sus SMR + liste en sus MCO) est publiée sur le site du Ministère de la santé et de la prévention (lien).
Concernant le fichier des médicaments liste en sus SMR, il intègre de manière transitoire, au-delà des médicaments de la liste en sus SMR, les médicaments faisant partie de la liste des molécules onéreuses /TC SSR, dont les consommations sont toujours à déclarer dans le FICHCOMP jusqu’au 31/12/2023.
- Télécharger le document RESOMEDIT (version décembre 2023), en cliquant sur l'image ou le lien ci-dessous : "Prise en charge des médicaments coûteux en soins médicaux de réadaptation SMR (ex -SSR) : liste en sus, accès précoce et compassionnel"
Textes :