Prise en charge médicamenteuse - EIG et EIAS médicaments et dispositifs médicaux

NEVER EVENTS


Les évènements qui ne devraient jamais arriver: les "never events"

  1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
  2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque  
  4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  8. Erreur d’administration d'insuline
  9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  10. Erreur d’administration de gaz à usage médical
  11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

L'OMEDIT a élaboré des affiches de sensibilisation aux never events

Au-delà des 12 never events identifiés dans la Circulaire relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, la commisison psychatrie de la Nouvelle Aquitaine a identifié des never events spécifiques à la santé mentale et mets à disposition des professionnels des fiches spécifiques : 

 

Pour plus d'information sur les never events, rendez-vous sur le site de l'ANSM.

 

Médicaments à risque

 

L'arrêté RETEX du 6 Avril 2011 définit le médicament à risque comme un médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l'administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d'éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient (exemples : anticoagulants, anti-arythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d'électrolytes concentrées...). Il s'agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. Les médicaments expérimentaux définis à l'article L. 5121-1-1 du code de la santé publique rentrent dans cette catégorie de médicaments. 

Outils disponibles : 

Voir la liste des médicaments à haut risques établie par l’Institute for Safe Medication & Practices (ISMP) 

Voir la liste des médicaments inappropriés chez le sujet de plus de 75 ans (liste de Marie-Laure Laroche)

Voir la fiche HAS de recherche d’événements déclencheurs d’analyse de risque (méthode dite des « trigger tools »)

L'élaboration d'une liste des médicaments à risque dans les établissements de santé doit également s'appuyer sur l'analyse des risques basée sur les retours d'expériences.

Plusieurs Omédits mettent à disposition des outils d'aide à l’élaboration d’une liste de médicaments à risque

 

Formations Omédit 2019-2020 : focus Gestion des Risques

 

L'Omédit Nouvelle-Aquitaine vous propose une formation pluriprofessionnelle sur la gestion des risques et le management de la qualité des produits de santé

L’ensemble des professionnels du parcours de soins sont conviés à ces formations (établissements de santé sanitaire, établissements médico-sociaux et professionnels de ville notamment médecin traitant et pharmacien d’officine).

Nous vous invitons à participer si possible en binôme médecin /pharmacien ainsi qu’avec, le cas échéant, vos interlocuteurs des soins de premiers recours (médecins, pharmaciens, IDE, …).

 

 Voir le programme des formations Omédit Nouvelle-Aquitaine

S2 2019 - S1 2020

 Lien vers la page "Formations pluriprofessionnelles OMEDIT NAG"